2-1-1 Broward
Oprima 2-1-1 o 954-537-0211
Fecha de nacimiento del niño/aFormato: aaaa-mm-dd Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd
Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació (ingrese "0" si no nació prematuro)
Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario
Si su hijo(a) tiene meses de edad hasta los 5 anos y medio y reside en el condado de Broward en Florida, el/ella puede participar en este estudio. Si usted decide participar, necesitara completar uno o dos cuestionarios sobre el desarrollo de su hijo(a), y se le pedira que nos provea informacion sobre su familia, tal como el nivel de educacion y su grupo etnico. El cuestionario y la informacion familiar tomaran aproximadamente 10-30 minutos para completar.
La pagina de internet es segura y la clave de acceso es protegida para asegurar la confidencialidad del participante. Esta base de datos esta asegurada y la clave de acceso totalmente protegida, accesible solamente para los especialistas que coordinan este estudio. Cualquier informacion identificada que este conectada a su computadora personal (direccion IP) no sera grabada ni guardada en ningun momento para nuestro uso.
Al entregar este cuestionario, usted indica que ha leído y entiende la información que se le presentado arriba. Además, indica que voluntariamente desea participar y que permite a los coordinadores de Help Me Grow Broward a compartir información demográfica, cuestionario y referidos para actividades según como sea necesario. Usted puede retirar su consentimiento o descontinuar su participación en cualquier momento sin penalidad. Con dicho consentimiento usted no está rechazando sus derechos legales ni las leyes de derechos civiles que le protegen.
Atentamente,
Francisco Isaza
Director de Programas
954-390-0493 ext. 210
Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.
