Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Estimado padre/tutor:

El Departamento de Educación y Cuidado Temprano de Massachusetts (EEC) y Cape Cod Children's Place  le invita a completar el cuestionario de edades y etapas (Ages & Stages Questionnaires® - ASQ®) con su hijo.  El ASQ® es una herramienta de chequeo del desarrollo que le brinda una revisión rápida respecto al desarrollo de su hijo.  Es fácil de hacer y suele tomar unos diez minutos para completarlo. 

El ASQ® proporciona una «instantánea» del desarrollo de su hijo y se enfoca en lo que su hijo puede hacer.  Celebra las fortalezas de su hijo, destaca los logros del desarrollo e identifica las áreas que podrían necesitar más atención.  Los chequeos periódicos le permiten a usted aprender sobre el desarrollo de su hijo y responder a cualquier pregunta o preocupación que pueda tener en cuanto a cómo es un desarrollo normal.  Le permite participar en las oportunidades de toma de decisiones relacionadas con la programación de la educación y cuidado temprano de su hijo, y le proporciona a su programa un conocimiento invaluable sobre el niño/a.  Además, puede recibir una hoja de actividades llena de ideas sobre cómo ampliar el aprendizaje en casa. 

HAY DOS TIPOS DE HERRAMIENTAS DE CHEQUEO
DEL DESARROLLO DISPONIBLES DEL ASQ®:

Tiene la oportunidad de completar una o ambas de las siguientes herramientas de chequeo del desarrollo del ASQ®:

1. El ASQ® - Tercera edición (ASQ® DEV-3) aborda la comunicación, la motricidad gruesa, la motricidad fina, la resolución de problemas y las habilidades sociopersonales.

2. El ASQ®: Socioemocional - Segunda edición (ASQ®:SE-2): aborda la autorregulación, la obediencia, la comunicación, los comportamientos de adaptación, la autonomía, el afecto y la interacción con las personas.   

Razón por la cual recopilamos datos del ASQ®:

Cape Cod Children's Place  y el EEC recopilan los datos de chequeo del ASQ® para identificar tendencias y patrones en los distintos entornos de educación y cuidado temprano, a fin de apoyar mejor a los programas al aportar recursos y oportunidades de desarrollo profesional.  El EEC sólo analiza los puntajes combinados de todos los resultados de los chequeos.  Los nombres específicos de los niños no se incluyen en el análisis.  

Los resultados del ASQ® son confidenciales.  Tanto Cape Cod Children's Place  como el EEC siguen las leyes de confidencialidad del estado de Massachusetts para garantizar que su información personal y la de su hijo estén protegidas.  

El EEC firmó un acuerdo de intercambio de datos con United Way para desarrollar de forma conjunta una plataforma de datos que les permita analizar el conjunto de los mismos.  El acuerdo de intercambio de datos garantiza que todos los individuos que accedan a estos mantendrán la confidencialidad, y garantiza su privacidad y la de su hijo.  

Si usted no desea que la información de su hijo sea incorporada a la base de datos en línea, puede rechazar dicha opción.  Su hijo puede ser chequeado mediante la versión impresa del cuestionario ASQ® y de esta forma no se compartirá ninguna información.

Formulario de
consentimiento por escrito

Este formulario solicita su permiso para participar en el proceso de chequeo del desarrollo de su hijo; para ingresar los datos de chequeo de su hijo en una base de datos en línea; y para compartir los datos de chequeo no identificados de su hijo con el Departamento de Educación y Cuidado Temprano (EEC) y cualquiera de sus agentes, cesionarios, socios, contratistas o subcontratistas designados (en este caso, United Way).   

Escriba sus iniciales en la(s) casilla(s) del ASQ® que desea completar.  

Reconozco que he leído la información proporcionada por Cape Cod Children's Place  y el EEC sobre el proceso de chequeo del ASQ®, y elijo la(s) siguiente(s) opción(es):

_________________________________

Nombre del niño

___________________________________________________________

Firma del padre o tutorFecha

_________________________________

Nombre del padre o tutor

* Los informes de resumen de datos sólo compilarán los puntajes combinados de todos los niños y no incluirán los nombres personales de los mismos.

FORMULARIO DE
CONSENTIMIENTO EN LÍNEA 

Por favor, lea el texto a continuación y haga clic en el botón «enviar» si decide proceder con el chequeo del ASQ® en línea, mediante el enlace de acceso familiar que le proporciona Cape Cod Children's Place .

Reconozco que he leído la información proporcionada por el Departamento de Educación y Cuidado Temprano (EEC) sobre el proceso de chequeo del ASQ® y elijo la siguiente opción:

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.