Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Después de completar la evaluación, un Coordinador de Atención de Help Me Grow de First Five Yuba se comunicará con usted por teléfono para hablar sobre los resultados.

Al hacer clic en “Enviar” e ingresar la información de su hijo/a en la herramienta de evaluación en línea, usted reconoce y acepta lo siguiente:

Participación en el Programa y Exención de Responsabilidad
Entiendo que la participación en los programas y servicios de First Five Yuba es voluntaria. Soy responsable de las decisiones relacionadas con mi participación y/o la de mi hijo/a, así como del uso adecuado de la información, los recursos, materiales o artículos proporcionados. First Five Yuba no es responsable de los servicios proporcionados por otras organizaciones o proveedores. Libero a First Five Yuba de responsabilidad por reclamaciones, pérdidas, daños o lesiones relacionadas con mi participación y/o la de mi hijo/a en los programas, servicios o actividades de First Five Yuba, en la medida permitida por la ley.

Uso de Información y Privacidad
Autorizo a First Five Yuba a utilizar y mantener información sobre mí y/o mi hijo/a para proporcionar servicios, mantener registros del programa, coordinar atención y referencias, evaluar y mejorar los programas, y gestionar la facturación cuando corresponda. Mi información se mantendrá privada y confidencial según lo exige la ley. Los resultados de las evaluaciones de los programas se reportarán de manera resumida y no identificarán a niños o familias individuales.

Facturación
Los servicios de First Five Yuba se proporcionan sin costo para mí y/o mi hijo/a. Cuando corresponda, First Five Yuba puede facturar a Medi-Cal por los servicios elegibles y compartir la información necesaria para la facturación y el pago. Nunca recibiré una factura por estos servicios y First Five Yuba no factura a seguros médicos privados.

Intercambio de Información
First Five Yuba obtendrá mi consentimiento adicional antes de compartir información que pueda identificarme a mí y/o a mi hijo/a con otra organización o proveedor de servicios, excepto cuando sea necesario para la facturación y el pago. Si vivo fuera del Condado de Yuba, autorizo a First Five Yuba a enviar la evaluación de mi hijo/a y mi información de contacto al programa Help Me Grow o a la agencia correspondiente que presta servicios en mi condado para que puedan comunicarse conmigo.

Fotos y Videos
Al participar en persona en programas o actividades de First Five Yuba, se pueden tomar fotos o videos para documentar y mejorar los programas, así como para redes sociales o materiales promocionales. Los nombres no se incluirán con las fotos que se compartan públicamente. Puedo informar al personal de First Five Yuba si no deseo que yo y/o mi hijo/a aparezcamos en fotos o videos.

ASQ Online
Reconozco que he leído y comprendido el Acuerdo de Licencia para Usuarios de Family Access de ASQ y acepto sus términos y condiciones.

Entiendo que esta autorización vence después de un año calendario, a menos que se especifique lo contrario por escrito.

Al hacer clic en “Enviar”, acepto participar en los programas y servicios de First Five Yuba y autorizo a First Five Yuba a utilizar mi información y/o la de mi hijo/a según lo descrito anteriormente.

Si tiene preguntas o desea participar en la evaluación del desarrollo sin hacer clic en “Enviar”, comuníquese con Help Me Grow Yuba County al (530) 749-4949 o [email protected] para conocer otras opciones.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.