Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Al proceder con este cuestionario, acepta que Help Me Grow de Maine revise sus respuestas y haga un seguimiento directamente con usted. Help Me Grow de Maine le comunicará los resultados de las evaluaciones y otra información básica sobre su familia al proveedor de atención médica de su niño y a otros proveedores de servicios. Cuando sea necesario, se compartirá una copia de todo el cuestionario con los resultados con el proveedor de atención médica de su niño o con otro proveedor de servicios para mejorar los servicios de apoyo a su familia. 

Además, Help Me Grow de Maine comparte la información de la evaluación del desarrollo con terceros para proporcionar una visión general de cómo les está yendo a los niños de Maine y para coordinar servicios de apoyo. Al hacer clic en «Submit» (enviar), usted acepta compartir la información y los resultados de la evaluación de su niño como se detalla en la Autorización para Divulgar Información. Esta autorización es voluntaria. 

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.