Date de naissance de l'enfant
Format: AAAA-MM-JJ
La date de naissance de l'enfant que vous avez saisie est invalide? (Veuillez corriger la date avant de passer à l'étape suivante). Veuillez saisir la date de naissance de votre enfant et non la date de l'activité de dépistage ou la date du jour (Veuillez corriger la date avant de passer à l'étape suivante). La date de naissance de l'enfant que vous avez saisie n'est pas valide, veuillez formater la date comme suit : AAAA-MM-JJ

Semaines de prématurité
(indiquer « 0 » en l'absence de prématurité)

pour ASQ:SE-2™ en français

Nom des personnes qui vous aident à remplir le questionnaire

pour ASQ-3 en français

Nom des personnes qui vous aident à remplir le questionnaire

J'ai lu les informations fournies à propos des Questionnaires sur les étapes du développement (ASQ-3) et souhaite que mon enfant participe au programme de dépistage en ligne. Je remplirai le questionnaire sur le développement de mon enfant et soumettrai sans délai le questionnaire rempli via le système en ligne de Family Access.

Veuillez noter : en cliquant sur « Soumettez », vous acceptez notre Accord de licence d'utilisateur final du Family Access et toutes autres autorisations de consentement présentées sur cette page.