Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Esperamos su participación en nuestro programa. Diviértase completando este cuestionario con su hijo. Llámeme o envíeme un correo electrónico en cualquier momento si tiene alguna pregunta o desea discutir alguna inquietud sobre el desarrollo de su hijo.

CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR LA INFORMACIÓN DE MI HIJO Y SEGUIMIENTO:

*Por la presente autorizo ​​al Allentown School District a divulgar y/o compartir cualquier información necesaria con Easterseals Eastern Pennsylvania durante el año escolar.

*Por la presente autorizo ​​a Easterseals Eastern Pennsylvania a divulgar y/o compartir los resultados y cualquier información necesaria con el Allentown School District durante todo el año escolar.

*Acepto que un especialista de Easterseals me contacte, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y/o, según sea necesario, me conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo. HAGA CLIC AQUÍ PARA VER LA DECLARACIÓN HIPAA DE EASTERSEALS EASTERN PA

*He leído la información proporcionada sobre las proyecciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento. Acepto las declaraciones anteriores al completar los cuestionarios ASQ-3 y ASQ:SE-2

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.