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Fecha de nacimiento del niño/aFormato: aaaa-mm-dd Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd
Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació (ingrese "0" si no nació prematuro)
Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario
*Acepto que un especialista de Easterseals me contacte, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y/o, según sea necesario, me conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo. HAGA CLIC AQUÍ PARA VER LA DECLARACIÓN HIPAA DE EASTERSEALS EASTERN PA
*He leído la información proporcionada sobre las proyecciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento. Acepto las declaraciones anteriores al completar los cuestionarios ASQ-3 y ASQ:SE-2
* Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento.
* Acepto ser contactado por un especialista de Easterseals, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y / o lo conectará con recursos de la comunidad de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo.
* La información de mi hijo solo se compartirá con otras agencias (derivación para una evaluación completa, médicos, cuidadores, centros de cuidado infantil, organización comunitaria, etc.) con mi consentimiento, que completé aquí: ESEP Spanish Consentimiento
Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.