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(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español


Para ASQ:SE-2™ en español


*Acepto que un especialista de Easterseals me contacte, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y/o, según sea necesario, me conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo. HAGA CLIC AQUÍ PARA VER LA DECLARACIÓN HIPAA DE EASTERSEALS EASTERN PA

*He leído la información proporcionada sobre las proyecciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento. Acepto las declaraciones anteriores al completar los cuestionarios ASQ-3 y ASQ:SE-2

* Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento.

* Acepto ser contactado por un especialista de Easterseals, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y / o lo conectará con recursos de la comunidad de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo.

* La información de mi hijo solo se compartirá con otras agencias (derivación para una evaluación completa, médicos, cuidadores, centros de cuidado infantil, organización comunitaria, etc.) con mi consentimiento, que completé aquí: ESEP Spanish Consentimiento

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.