High County Early Intervention928-776-9285[email protected]3160 Stillwater DrPrescott, Arizona 86305www.hceip.org
Fecha de nacimiento del niño/aFormato: aaaa-mm-dd Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd
Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació (ingrese "0" si no nació prematuro)
Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario
Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edades y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red. Entiendo que los registros de mi hijo no se divulgarán a nadie sin miconsentimiento por escrito sobre la Divulgación de Información o Autorización para el Uso de Divulgación de Información Médica Protegida (acurdo de la ley de estado de Arizona, la regla de Privacidad de la ley de Portabilidad y Responsabilidad de seguros médicos de 1986 (HIPPA) y cuarenta y dos CFR Parte 2). Entiendo que los registros de mi hijo se conservarán durante cinco años y luego se destruirán.
Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.
