Brookes ASQ | ASQ:SE2 - ASQ-3 Français

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Northern California Childrens Therapy Center
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Date de naissance de l'enfant

Mois Jour Année

Semaines de prématurité
(indiquer « 0 » en l'absence de prématurité)

pour ASQ-3 en français

Date du dépistage

Je réalise une activité de dépistage aujourd’hui (2025-11-27) J’ai déjà réalisé une activité de dépistage avec mon enfant il y a quelques temps

Nom des personnes qui vous aident à remplir le questionnaire

pour ASQ:SE-2™ en français

Date du dépistage Je réalise une activité de dépistage aujourd’hui (2025-11-27) J’ai déjà réalisé une activité de dépistage avec mon enfant il y a quelques temps

Nom des personnes qui vous aident à remplir le questionnaire

J'ai lu les informations fournies à propos des Questionnaires sur les étapes du développement (ASQ-3) et souhaite que mon enfant participe au programme de dépistage en ligne. Je remplirai le questionnaire sur le développement de mon enfant et soumettrai sans délai le questionnaire rempli via le système en ligne de Family Access.

Veuillez noter : en cliquant sur « Soumettez », vous acceptez notre Accord de licence d'utilisateur final du Family Access et toutes autres autorisations de consentement présentées sur cette page.