Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edades y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.

Entiendo que mis resultados y información serán compartidos con la entidad de referencia y Help Me Grow Bexar County. También entiendo que los resultados no identificables serán recopiladas y compartidas con otras entidades* para evaluaciones y estudios.

*Otras entidades incluye, pero no se limita a: United Way of San Antonio and Bexar County, Texas Department of State Health Services, Texas Health and Human Services, y Help Me Grow National Center.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.