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Help Me Grow Bexar County
1-866-GROW210
[email protected]
700 S Alamo Street
San Antonio, TX 78205

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2025-09-17) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Fecha de la evaluación Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2025-09-17) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edades y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.

Entiendo que mis resultados y información serán compartidos con la entidad de referencia y Help Me Grow Bexar County. También entiendo que los resultados no identificables serán recopiladas y compartidas con otras entidades* para evaluaciones y estudios.

*Otras entidades incluye, pero no se limita a: United Way of San Antonio and Bexar County, Texas Department of State Health Services, Texas Health and Human Services, y Help Me Grow National Center.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.