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Centro de los Primeros 5 de Antioch

Ahora completará el Cuestionario Social y Emocional de Edades y Etapas (ASQ: SE2) de su hijo. No necesitará a su hijo para completar este cuestionario. Si tiene alguna pregunta sobre los cuestionarios, hable con Maria o Shalila.

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (04-02-2026) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

El personal del Centro de los Primero 5 de Antioch, un representante de First 5 Contra Costa y posiblemente otros socios del centro pueden revisar el ASQ y ASQ: SE2 de mi hijo.
El personal del Centro de los Primero 5 de Antioch y First 5 Contra Costa incluirán solo los resultados, la fecha de nacimiento y las iniciales de mi hijo en un informe agregado sobre la detección y las referencias en el Condado de Contra Costa. Se proporcionará el número total de niños examinados para ayudarme a crecer en el condado de Contra Costa, pero no se compartirá información de identificación.
He leído la información provista sobre los cuestionarios de edades y etapas, y deseo que mi hijo participe en el programa de evaluación en línea. Completaré el cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo y enviaré de inmediato el cuestionario completado a través de este sistema de cumplimentación de cuestionarios en línea de Family Access.
La información

Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edadeds y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.