Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Al dar mi consentimiento, entiendo que los resultados de las pruebas de detección de ASQ se compartirán con:

· El Departamento de Educación de Delaware (DDOE) y la División de Salud Pública (DPH) dentro de los Servicios Sociales y de Salud de Delaware (DHSS) para apoyar mejor a mi hijo.

· Mi programa de cuidado infantil que está obligado por ley a realizar un seguimiento de las evaluaciones de desarrollo completadas para ayudar a apoyar mejor a mi hijo.

· El Programa de Intervención Temprana para Infantes a Tres Años (B23) o mi distrito escolar de residencia y/o distrito escolar donde se encuentra mi cuidado infantil porque revisan las evaluaciones y ayudan con los próximos pasos.

o Me contactarán con los resultados por correo electrónico, correo de los EE. UU.  llamada telefónica para ayudar con el seguimiento.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.