Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

He leído la información proporcionada sobre los Cuestionarios de Edades y Etapas (Ages & Stages Questionnaires) y deseo que mi hijo participe en el programa de evaluación en línea. Llenaré el cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo y lo enviaré sin demora a través de Family Access, este sistema de descarga de cuestionarios en línea.

Participar en los Cuestionarios de Edades y Etapas (ASQ) significa:

Se llevarán a cabo evaluaciones del ASQ sobre las habilidades generales de desarrollo de su hijo. Estas evaluaciones identificarán los puntos fuertes de su hijo, así como cualquier área en la que su hijo pueda necesitar práctica o apoyo.

Dar autorización significa que:

·         Usted acepta libremente participar en las evaluaciones de desarrollo del ASQ™.

·         Help Me Grow Kentucky se comunicará con usted para futuras evaluaciones. Puede optar por no participar en futuras evaluaciones en cualquier momento.

·         Doy mi permiso para compartir los resultados del cuestionario ASQ con First Steps, escuelas y pediatras con fines de referencia.

·         Los resultados del ASQ™ de su hijo no se divulgarán a otras personas o programas sin su permiso.

·         Siempre tiene acceso a toda la información recopilada sobre su hijo.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.