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¡BIENVENIDO! ¡ESTÁ A PUNTO DE ACCEDER AL PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y MONITOREO EN LÍNEA ASQ DEL FAMILY CENTERS OF ALLENTOWN CON EASTERSEALS EASTERN PA!

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Fecha de la evaluación

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Fecha de la evaluación

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR LA INFORMACIÓN DE MI HIJO Y SEGUIMIENTO:

* He leído la información proporcionada sobre las evaluaciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento. Estoy de abajo con las declaraciones anteriores, al completar el ASQ-3 y ASQ:SE-2

*Por la presente autorizo al COMMUNITIES IN SCHOOLS a divulgar y/o compartir cualquier información necesaria con Easterseals Eastern Pennsylvania durante el año escolar.

*Por la presente autorizo a Easterseals Eastern Pennsylvania a divulgar y/o compartir los resultados y cualquier información necesaria con el COMMUNITIES IN SCHOOLS durante todo el año escolar.

*Acepto que un especialista de Easterseals me contacte, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y/o, según sea necesario, me conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo. HAGA CLIC AQUÍ PARA VER LA DECLARACIÓN HIPAA DE EASTERSEALS EASTERN PA

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.