Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Por la presente Yo autorizo y reconozco que soy el padre o tutor de este niño(a) y estaré administrando la evaluación. Doy mi consentimiento para que la Evaluación del Desarrollo sea anotada. Comprendo que seré contactado por correo o por teléfono con los resultados y recomendaciones. Los resultados de los exámenes se mantendrán en la  más completa confidencialidad y no serán utilizados sin el consentimiento del padre o tutor. Utilizando este proceso no se le obliga al seguimiento de cualquiera de las opciones propuestas.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.