Brookes ASQ | ASQ:SE2 - ASQ-3 Español

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¡Bienvenido/a al programa de evaluación y monitoreo de Help Me Grow Inland Empire! Debido a que los primeros 5 años de vida de su hijo son tan importantes, queremos ayudarlo/a a proporcionar el mejor comienzo para su hijo.

Como parte de nuestro programa y para niños de 0 a 5 años, le ofrecemos los Ages & Stages Questionnaires, ASQ-3 (Cuestionarios Edades y Etapas, 3 Edición), para ayudarlo/a a realizar un seguimiento del desarrollo de su hijo y los Ages & Stages Questionnaires: Social-Emotional, Second Edition (Cuestionarios de Edades y Etapas: Social-Emocional, Segunda edición o ASQ:SE-2), para ayudarlo a realizar un seguimiento del desarrollo socio-emocional de su hijo.

Si al completar este cuestionario surge alguna pregunta por favor llamenos.

Si tiene un niño mayor entre 5.5 y 8 años y tiene preguntas sobre su crecimiento, llámenos para hablar con un coordinador del programa Help Me Grow de Inland Empire.

Help Me Grow Inland Empire
Telefono: 1(888) 464-4316 o 1(888) HMGIE-16
Correo Electronico: [email protected]
Enlace: www.HelpMeGrowIE.org

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Fecha de la evaluación

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Fecha de la evaluación

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Autorización Para Participar y Compartir Información Personal

Al enviar las respuestas a este cuestionario, entiendo y reconozco que:

Mi participación o la participación de mi hijo en el programa Help Me Grow Inland Empire es voluntaria.

La información que proporciono voluntariamente en los cuestionarios del programa Help Me Grow Inland Empire se usará internamente y también se compartirá con entidades externas tales como, entre otros, el maestro de educación temprana de mi hijo y su proveedor médico o proveedor de salud conductual para poder evaluar cualquier retraso en el desarrollo de mi hijo, y para conectar a mi familia con los recursos disponibles en mi comunidad.

Tengo derecho a descontinuar la participación en este programa en cualquier momento o limitar la revelación de información personal enviando mi solicitud por escrito a: Help Me Grow Inland Empire, Compliance Manager, 11234 Anderson Street, Suite CH1816, Loma Linda, CA 92354. Entiendo que la revocación no aplicará a la información que ya haya sido revelada en respuesta a esta autorización. Esta autorización mantendrá su validez a menos que la revoque.

He leído las declaraciones anteriores y en este momento estoy autorizando al programa Help Me Grow Inland Empire a usar y a revelar la información provista en este cuestionario de la manera que el programa Help Me Grow Inland Empire, sus afiliados, subcontratistas y sus representantes lo consideren apropiado para proporcionar a mi hijo y a mi familia evaluaciones de desarrollo infantil y recursos comunitarios.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.