Centro de los Primeros 5 Delta
Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació (ingrese "0" si no nació prematuro)
Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario
· El personal del Centro de los Primeros 5 de Delta, un representante de First 5 Contra Costa, y posiblemente otros socios del centro pueden revisar el ASQ y ASQ: SE2 de mi hijo. · El personal de Centro de los Primeros 5 de Delta y First 5 Contra Costa incluirán solo los resultados, la fecha de nacimiento y las iniciales de mi hijo en un informe agregado sobre la detección y las derivaciones en el Condado de Contra Costa. Se proporcionará el número total de niños examinados para ayudarme a crecer en el condado de Contra Costa, pero no se compartirá información de identificación. He leído la información provista sobre los cuestionarios de edades y etapas, y deseo que mi hijo participe en el programa de evaluación en línea. Completaré el cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo y enviaré de inmediato el cuestionario completado a través de este sistema de cumplimentación de cuestionarios en línea de Family Access. La información personal de usted y su hijo se mantendrá confidencial y no se compartirá ni se venderá.
Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edadeds y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.
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