landing page logo

¡BIENVENIDO! ¡ESTÁ A PUNTO DE ACCEDER AL PROGRAMA DE EVALUACIÓN Y MONITOREO EN LÍNEA ASQ DEL FAMILY CENTERS OF ALLENTOWN CON EASTERSEALS EASTERN PA!

Este cuestionario incluye preguntas sobre la capacidad de su hijo/hija para calmarse, seguir instrucciones, demostrar sentimientos e interactuar con los demás. El SE-2 se ofrece cada 6 meses hasta que su hijo/hija tenga 3 años, y luego nuevamente a los 4 años y 5 años.

Seleccione un momento en que su hijo/hija esté feliz, alerta y listo para jugar. ¡Conviértalo en un juego y ambos se divertirán! Si al completar este cuestionario surge alguna pregunta o inquietud, no dude en comunicarse conmigo.

Esperamos su participación en nuestro programa. Diviértase completando este cuestionario con su hijo/hija. Por favor llámeme o envíeme un correo electrónico en cualquier momento si tiene alguna pregunta o le gustaría discutir cualquier inquietud sobre el desarrollo de su hijo/hija.

Saludos,

Christina Reilley

MtFFC Program Coordinator

Easterseals Eastern PA

www.easterseals.com/esep

[email protected]

610-289-0114 x232

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (05-23-2025) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR LA INFORMACIÓN DE MI HIJO Y SEGUIMIENTO:

* He leído la información proporcionada sobre las evaluaciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento. Estoy de abajo con las declaraciones anteriores, al completar el ASQ-3 y ASQ:SE-2

*Por la presente autorizo al FAMILY CENTERS OF ALLENTOWN a divulgar y/o compartir cualquier información necesaria con Easterseals Eastern Pennsylvania durante el año escolar.

*Por la presente autorizo a Easterseals Eastern Pennsylvania a divulgar y/o compartir los resultados y cualquier información necesaria con el FAMILY CENTERS OF ALLENTOWN durante todo el año escolar.

*Acepto que un especialista de Easterseals me contacte, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y/o, según sea necesario, me conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo. HAGA CLIC AQUÍ PARA VER LA DECLARACIÓN HIPAA DE EASTERSEALS EASTERN PA

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.