Centro de los Primeros 5 de Monument
Fecha de nacimiento del niño/aFormato: aaaa-mm-dd Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd
Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació (ingrese "0" si no nació prematuro)
Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario
· El personal del Centro de los Primeros 5 de Monument, un representante de First 5 Contra Costa, y posiblemente otros socios del centro pueden revisar el ASQ y ASQ: SE2 de mi hijo. · El personal de Centro de los Primeros 5 de Monument y First 5 Contra Costa incluirán solo los resultados, la fecha de nacimiento y las iniciales de mi hijo en un informe agregado sobre la detección y las derivaciones en el Condado de Contra Costa. Se proporcionará el número total de niños examinados para ayudarme a crecer en el condado de Contra Costa, pero no se compartirá información de identificación. He leído la información provista sobre los cuestionarios de edades y etapas, y deseo que mi hijo participe en el programa de evaluación en línea. Completaré el cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo y enviaré de inmediato el cuestionario completado a través de este sistema de cumplimentación de cuestionarios en línea de Family Access. La información personal de usted y su hijo se mantendrá confidencial y no se compartirá ni se venderá.
Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edadeds y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.
Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.
