Brookes ASQ | ASQ:SE2 - ASQ-3 Español

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Shifa Clinic
668 Marina Drive
Suite A-5
Charleston, South Carolina 29492

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2025-05-11) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

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Fecha de la evaluación Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2025-05-11) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Yo he leído la información provisto sobre el cuestionario de Edades y Etapas (en ingles, se llama “Ages & Stages”), y yo quiero que mi hijo participa en el programa de web de el portal de internet de investigaciones. Yo llenaré el cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo y rápidamente yo enviaré el cuestionario llenado por este Acceso Familiar (en ingles, se llama “Family Access”) sistema electrónico de cuestionarios.

Adicionalmente, yo estoy de acuerdo de que Help Me Grow South Carolina está permitido a revisar mis respuestas y a usar mi información acorde con su Política de Privacidad y el Consentimiento de Usar el Dato, que está pegado en su pagina de web: https://helpmegrowsc.org/privacy/.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.