CAPIC/Chelsea-Revere Family Network
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¡Bienvenidos a nuestro programa de evaluación ASQ en línea!

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Dado que los primeros 5 años de vida de su hijo/a son muy importantes, queremos ayudarle a que su niño/a tenga las mejores oportunidades para desarrollarse sanamente. Queremos invitarlo/a a que utilice los Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) (Cuestionarios edades y etapas ASQ-3, tercera edición [ASQ-3™ en español]) para llevar un control del desarrollo de su niño/a. Estos cuestionarios se pueden hacer cada 2, 4 o 6 meses. Se le pedirá que conteste algunas preguntas para indicar si su hijo/a puede o no puede hacer ciertas actividades. El cuestionario incluye preguntas relacionadas a las habilidades de su niño/a en las áreas de comunicación, motora gruesa, motora fina, resolución de problemas y socio-individual.

Para empezar la evaluación, por favor, escriba la fecha de nacimiento de su niño/a y si nació prematuro/a, indique cuántas semanas antes nació. La información que Ud. ingrese en esta página está protegida y solamente el personal de este programa tiene acceso a esa información.

¡Agradecemos su participación en el programa de evaluación ASQ-3!



(ingrese "0" si no nació prematuro)

Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edadeds y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.

 

 

ASQ Online Family Consent Form

 

 

 

 Please read the text below and check the box to indicate whether you and your child agree to participate in the ASQ screening:

 

 

 

¨ By checking this box, I acknowledge that I have read the information provided by the Department of Early Education and Care (EEC) about the ASQ screening tool and:

 

 

 

·                       I agree to engage in developmental screening with ASQ to learn more about their developmental progress, and

 

·                       I agree to have my child's screening information entered into the ASQ online database, and

 

·                       I agree to have my child’s screening information shared with EEC for the purposes of state-wide data collection that looks only at totaled data to determine screening trends, future trainings for early childhood professionals, and policies.

 

 

 

¨ By checking this box, I acknowledge that I have read the information provided by the Department of Early Education and Care (EEC) about the ASQ screening tool and:

 

 

 

·                       I agree to engage in developmental screening with ASQ to learn more about their developmental progress, but

 

·                       I do not agree to have my child's screening information entered into the ASQ online database, and

 

·                       I do not agree to have my child’s screening information shared with EEC

 

 

 

 

 

¨  By checking this box, I acknowledge that I have read the information provided by EEC about the ASQ screening tool, and I decline to have my child screened with the ASQ.

 

 

 

 

 

 

 

_________________________________                                              __________________________

 

Name of Parent or Guardian                                                                       Date

 

 

 

_________________________________

 

Signature of Parent or Guardian               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.