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¡Bienvenido, familia de neurología pediátrica de Lehigh Valley! ¡Está a punto de acceder a nuestro programa ASQ Online de detección y monitoreo!

El cuestionario incluye preguntas sobre la comunicación, la motricidad fina y gruesa, la resolución de problemas y las habilidades sociales personales de su hijo/hija/hija. Se le pedirá que responda preguntas sobre algunas cosas que su hijo/hija puede y no puede hacer. Este cuestionario se puede proporcionar cada período de 2, 4 o 6 meses.

Seleccione un momento en que su hijo/hija esté feliz, alerta y listo para jugar. ¡Conviértalo en un juego y ambos se divertirán! Si al completar este cuestionario surge alguna pregunta o inquietud, no dude en comunicarse conmigo.

Esperamos su participación en nuestro programa. Diviértase completando este cuestionario con su hijo/hija. Por favor llámeme o envíeme un correo electrónico en cualquier momento si tiene alguna pregunta o le gustaría discutir cualquier inquietud sobre el desarrollo de su hijo/hija.

Saludos,

Sara Moreno-Alicea

Bilingual MtFFC Specialist

Easterseals Eastern PA-Berks

www.easterseals.com/esep

[email protected]

C: 717-926-4960

Melissa Vandever

Child Development Specialist

Easterseals Eastern PA-Lehigh Valley

www.easterseals.com/esep

[email protected]

P: 610-289-0114 x230

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (05-06-2025) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Consentimiento

* He leído la información proporcionada sobre las proyecciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento.

* He leído, entiendo y acepto el consentimiento en línea. Complete el consentimiento aquí si aún no lo ha hecho: Consentimiento de ESEP con PNLV

* He recibido una copia de la declaración de HIPAA: ESEP HIPAA

* Acepto ser contactado por un especialista de Easterseals, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y / o lo conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.