Brookes ASQ | ASQ:SE2 - ASQ-3 Español

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¡Bienvenido, familia de neurología pediátrica de Lehigh Valley! ¡Está a punto de acceder a nuestro programa ASQ Online de detección y monitoreo!

Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Fecha de la evaluación

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Fecha de la evaluación

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Consentimiento

* He leído la información proporcionada sobre las proyecciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento.

* He leído, entiendo y acepto el consentimiento en línea. Complete el consentimiento aquí si aún no lo ha hecho: Consentimiento de ESEP con PNLV

* He recibido una copia de la declaración de HIPAA: ESEP HIPAA

* Acepto ser contactado por un especialista de Easterseals, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y / o lo conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.