Help Me Grow Utah
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ASQ:3 Cuestionario de Desarrollo General

¡Bienvenido a Help Me Grow Utah! Una iniciativa de United Way of Utah County en asociación con los demás United Ways of Utah!

Debido a que los primeros cinco años de su hijo son tan importantes, queremos ayudarle a proveer el mejor comienzo para su hijo. Se le ha invitado a completar un cuestionario (Ages and Stages Questionnaire- ASQ), para ayudarle a rastrear el desarrollo de su hijo mientras crece. Además de darle acceso al ASQ, una Especialista en apoyo al padre trabajará con usted para identificar recursos, programas, e información especializada para su familia.

El ASQ es una herramienta en forma de cuestionario de desarrollo que le ayudará a:

  • Entender e apoyar los logros del desarrollo de su hijo

  • identificar posible retrasos que necesitan atención; y 

  • celebrar el desarrollo continúo de su hijo.

Este cuestionario se puede completar cada pocos meses. Se le pedirá contestar preguntas sobre las cosas que su hijo puede hacer en este momento y las que todavía no. El cuestionario incluye preguntas sobre las nuevas habilidades de su hijo en la comunicación, social, la resolución de problemas y las habilidades de movimiento.

Esta oportunidad de tomar este cuestionario de desarrollo es proveído por Help Me Grow Utah. ¡Esperamos trabajar con usted para proveer el mejor comienzo a la vida de su hijo! 

Para empezar el cuestionario en línea (ASQ), favor de ingresar el día de nacimiento de su hijo y el número de semanas que él o ella nació prematuro abajo para empezar con el cuestionario.



(ingrese "0" si no nació prematuro)


Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edades y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.

Soy el padre, la madre o tutor/a legal de este niño/a y tengo la autoridad para tomar decisiones de atención médica para el niño/a. Al hacer clic en enviar, acepto permitir que los datos ingresados a través de este formulario electrónico se almacenen en una base de datos segura para que mi proveedor los revise.

Si elijo no enviar esto y compartir los datos de las pruebas del niño/a como se indicó anteriormente, puedo solicitar al proveedor del niño/a una opción de la prueba en papel. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria.

Entiendo que esta autorización vencerá cuando el/la niño/a cumpla 18 años. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y que la revocación no se aplica a ninguna acción que haya tenido lugar antes de la fecha en que revoque esta autorización. Para revocar esta autorización, debo hacer una solicitud por escrito y enviarla a: [email protected], a la atención de: Revocation.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.