Help Me Grow Utah
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ASQ:3 Cuestionario de Desarrollo General

¡Bienvenido a Help Me Grow Utah! Una iniciativa de United Way of Utah County en asociación con los demás United Ways of Utah!

Debido a que los primeros cinco años de su hijo son tan importantes, queremos ayudarle a proveer el mejor comienzo para su hijo. Se le ha invitado a completar un cuestionario (Ages and Stages Questionnaire- ASQ), para ayudarle a rastrear el desarrollo de su hijo mientras crece. Además de darle acceso al ASQ, una Especialista en apoyo al padre trabajará con usted para identificar recursos, programas, e información especializada para su familia.

El ASQ es una herramienta en forma de cuestionario de desarrollo que le ayudará a:

Este cuestionario se puede completar cada pocos meses. Se le pedirá contestar preguntas sobre las cosas que su hijo puede hacer en este momento y las que todavía no. El cuestionario incluye preguntas sobre las nuevas habilidades de su hijo en la comunicación, social, la resolución de problemas y las habilidades de movimiento.

Esta oportunidad de tomar este cuestionario de desarrollo es proveído por Help Me Grow Utah. ¡Esperamos trabajar con usted para proveer el mejor comienzo a la vida de su hijo! 

Para empezar el cuestionario en línea (ASQ), favor de ingresar el día de nacimiento de su hijo y el número de semanas que él o ella nació prematuro abajo para empezar con el cuestionario.



(ingrese "0" si no nació prematuro)


Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edades y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.

Soy el padre, la madre o tutor/a legal de este niño/a y tengo la autoridad para tomar decisiones de atención médica para el niño/a. Al hacer clic en enviar, acepto permitir que los datos ingresados a través de este formulario electrónico se almacenen en una base de datos segura para que mi proveedor los revise.

Si elijo no enviar esto y compartir los datos de las pruebas del niño/a como se indicó anteriormente, puedo solicitar al proveedor del niño/a una opción de la prueba en papel. Entiendo que la firma de esta autorización es voluntaria.

Entiendo que esta autorización vencerá cuando el/la niño/a cumpla 18 años. Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento y que la revocación no se aplica a ninguna acción que haya tenido lugar antes de la fecha en que revoque esta autorización. Para revocar esta autorización, debo hacer una solicitud por escrito y enviarla a: helpmgrow@unitedwayuc.org, a la atención de: Revocation.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.