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¡BIENVENIDA FAMILIA! ¡ESTÁS A PUNTO DE ACCEDER A NUESTRO PROGRAMA DE PRUEBAS EN LÍNEA ASQ!

Esperamos su participación en nuestro programa. Diviértase completando este cuestionario con su hijo. Seleccione un momento en el que su hijo esté feliz, alerta y listo para jugar. ¡Conviértalo en un juego y ambos se divertirán! Si completar este cuestionario le genera alguna pregunta o inquietud, no dude en ponerse en contacto conmigo.

Saludos,

Lilibet Perez

Community Outreach Program Manager

• Office 610-289-0114 x232 • Fax 610-796-1954

[email protected]

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Fecha de nacimiento del niño/a

Mes Dia Año

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Fecha de la evaluación

Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (03-15-2026) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

CONSENTIMIENTO PARA COMPARTIR LA INFORMACIÓN DE MI HIJO Y SEGUIMIENTO:

* He leído la información proporcionada sobre las evaluaciones de MtFFC. Deseo que mi hijo participe en el programa de detección y seguimiento. Estoy de abajo con las declaraciones anteriores, al completar el ASQ-3 y ASQ:SE-2

*Acepto que un especialista de Easterseals me contacte, quien compartirá los resultados conmigo y también me brindará actividades y/o, según sea necesario, me conectará con recursos comunitarios de acuerdo con las necesidades individuales de mi hijo. HAGA CLIC AQUÍ PARA VER LA DECLARACIÓN HIPAA DE EASTERSEALS EASTERN PA

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