Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Estoy completando esta Evaluación del Desarrollo en línea a través de la Extensión Cooperativa de la Universidad de Arizona, Condado de Pinal, con el fin de evaluar el progreso del desarrollo de mi hijo. Soy consciente de que después de que se procese la evaluación, alguien del equipo de evaluación del desarrollo se comunicará conmigo para informarme los resultados. Entiendo que los resultados de la evaluación pueden compartirse con el plan AHCCCS de mi hijo, el médico, First Things First, el condado y sus socios. Entiendo que los exámenes realizados no son un diagnóstico médico, sino solo una herramienta para ayudar a realizar un seguimiento del desarrollo de mi hijo, así como posiblemente para descubrir retrasos tempranos en el desarrollo que pueden ser objeto de seguimiento con la agencia de recursos adecuada según la edad del niño. Soy consciente de que soy responsable de hacer un seguimiento si se recomienda una derivación para una evaluación adicional.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.