Brookes ASQ | ASQ:SE2 - ASQ-3 Español

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Early Learning Coalition of the Big Bend Region, Inc.
2639 North Monroe Street, Building C
Tallahassee, FL 32303
www.elcbigbend.org

Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Fecha de la evaluación Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2024-05-08) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Fecha de la evaluación Haré una evaluación de mi hijo/a hoy (2024-05-08) Ya hice una evaluación de mi hijo/a y ahora voy a ingresar esas respuestas

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Doy mi consentimiento parala observación, detección y/o la evaluacióndemi hijo. Detección yevaluaciónpueden incluirla salud, la visión, el habla, lenguaje, motor, social, emocional yhabilidades de desarrollode acuerdo con laCoaliciónde Aprendizaje Tempranode las directricesBig BendRegión. Entiendo queal término dela proyección/evaluación, los resultados se compartiránconmigoa través de miproveedor de cuidado infantil.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.