Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Leí la información provista sobre los Ages & Stages Questionnaires (Cuestionarios edadeds y etapas) y estoy de acuerdo en que mi hijo/a participe en el programa de evaluación. Haré un cuestionario sobre el desarrollo de mi hijo/a y en cuanto lo termine, lo ingresaré a este sistema en la red.

Su participación en el cuestionario Ages & Stages (ASQ) significa:

Los exámenes del cuestionario Ages & Stages (ASQ) serán completados sobre las habilidades del desarrollo total de su hijo/a. Estos exámenes identificarán las calidades fuertes de su hijo/a igual que las áreas en que su hijo/a podría necesitar más práctica o apoyo.

Dar permiso significa:  

• Usted acepta libremente participar en los exámenes de ASQ.  

• Puede cambiar de opinión sobre participar en las evaluaciones de ASQ en cualquier momento.  

• El Departamento de Salud del Condado de Oldham, afiliado de Help Me Grow Kentucky, se comunicará con usted para futuras evaluaciones. Puede optar por no participar en estos exámenes futuros en cualquier momento.  

• Usted acepta que el Departamento de Salud del Condado de Oldham comparta información con su proveedor de atención médica, Help Me Grow Kentucky, First Steps y / o el distrito escolar local para referencias a servicios que puedan ayudar a su hijo.  

• Los resultados ASQ de su hijo no pueden divulgarse a otras personas o programas sin su permiso.  

• Siempre tiene acceso a toda la información recopilada por el Departamento de Salud del Condado de Oldham sobre su hijo.  

• Usted acepta comunicaciones y exámenes continuos a través del Departamento de Salud del Condado de Oldham. 

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.