List others assisting with completion of the questionnaire

Dear Parent/Guardian:

The Massachusetts Department of Early Education and Care (EEC) and Leominster CFCE/Project Applesinvite you to complete the Ages & Stages Questionnaires® (ASQ®) with your child.  The ASQ® is a developmental screening tool that provides you with a quick check of your child’s development.  It is easy to use and typically takes about ten minutes to complete.

The ASQ® provides a snapshot of your child’s development and it focuses on what your child can do.  It celebrates your child’s strengths, highlights developmental milestones, and identifies any areas that may need more support.  Regular screenings allow you to learn about your child’s development and to address any questions or concerns you may have about what typical development looks like.  It allows you to participate in the decision-making opportunities related to your child’s early education and care programming, and it provides your program with invaluable knowledge about your child.  Additionally, you may receive an activities sheet filled with ideas on how to extend the learning at home.

You have an opportunity to complete one or both of the following ASQ® developmental screening tools:

1.       Ages & Stages Questionnaires® - Third Edition (ASQ® DEV-3) addresses communication, gross motor, fine motor, problem solving, and personal-social skills.

2.       Ages & Stages Questionnaires®: Social-Emotional - Second Edition (ASQ®:SE-2): addresses self-regulation, compliance, communication, adaptive behaviors, autonomy, affect, and interaction with people.  

 Leominster CFCE/Project Applesand EEC collect ASQ® screening data to identify trends and patterns in the early education and care settings in order to better support the programs with resources and professional development opportunities.  EEC is only analyzing the combined scores of all the screening results.  The specific names of children are not included in the analysis. 

ASQ® results are confidential.  Bothand Leominster CFCE/Project Apples

 and EEC follow the Massachusetts confidentiality laws to ensure that your and your child’s personally identifiable information is protected. 

EEC signed a data-sharing agreement with United Way to jointly develop a data platform to analyze the combined data.  The data-sharing agreement ensures that all individuals accessing the data will maintain confidentiality and ensure your and your child’s privacy. 

If you do not wish to have your child’s information entered into the online database, you may decline this option.  Your child may be screened using the ASQ® paper version of the questionnaire, and no information will be shared.

This form requests your permission to participate in the developmental screening process with your child; to enter your child's screening data into an online database; and to share your child’s de-identified screening data with the Department of Early Education and Care (EEC) and any of its designated agents, assigns, partners, contractors, or subcontractors (in this case, United Way).  

Initial the box(es) of the ASQ® that you wish to complete. 

I acknowledge that I have read the information provided by [INSERT PROGRAM NAME HERE] and EEC about the ASQ® screening process, and I choose the following option(s):

ASQ® Participation Options

Initial for

ASQ®-3

Initial for

ASQ®: SE-2

I agree to complete the ASQ®, and  Leominster CFCE/Project Apples may enter my child’s information into the online database to be shared with EEC for the data summary report.*

I agree to complete the ASQ® and and Leominster CFCE/Project Apples

 may not enter my child’s information into the online database and may not be shared with EEC for the data summary report.*

I decline to participate in the screening process. 

_________________________________

Name of Child

_________________________________                                          __________________________

Signature of Parent or Guardian                                                          Date

_________________________________

Name of Parent or Guardian                    

* The data summary reports will only compile combined scores from all children and will not include the specific names of children.

Please read the text below and click on the “submit button” if you choose to proceed with the Ages & Stages Questionnaires® (ASQ®) screening online via the Family Access Link provided to you by Leominster Public Schools/Project Apples

I acknowledge that I have read the information provided by the Department of Early Education and Care (EEC) about the ASQ® screening process and choose the following option:

Estimado padre/tutor:

El Departamento de Educación y Cuidado Temprano de Massachusetts (EEC) y Project Apples/Leominster CFCE le invita a completar el cuestionario de edades y etapas (Ages & Stages Questionnaires® - ASQ®) con su hijo.  El ASQ® es una herramienta de chequeo del desarrollo que le brinda una revisión rápida respecto al desarrollo de su hijo.  Es fácil de hacer y suele tomar unos diez minutos para completarlo.

El ASQ® proporciona una «instantánea» del desarrollo de su hijo y se enfoca en lo que su hijo puede hacer.  Celebra las fortalezas de su hijo, destaca los logros del desarrollo e identifica las áreas que podrían necesitar más atención.  Los chequeos periódicos le permiten a usted aprender sobre el desarrollo de su hijo y responder a cualquier pregunta o preocupación que pueda tener en cuanto a cómo es un desarrollo normal.  Le permite participar en las oportunidades de toma de decisiones relacionadas con la programación de la educación y cuidado temprano de su hijo, y le proporciona a su programa un conocimiento invaluable sobre el niño/a.  Además, puede recibir una hoja de actividades llena de ideas sobre cómo ampliar el aprendizaje en casa.

Tiene la oportunidad de completar una o ambas de las siguientes herramientas de chequeo del desarrollo del ASQ®:

1.       El ASQ® - Tercera edición (ASQ® DEV-3) aborda la comunicación, la motricidad gruesa, la motricidad fina, la resolución de problemas y las habilidades sociopersonales.

2.       El ASQ®: Socioemocional - Segunda edición (ASQ®:SE-2): aborda la autorregulación, la obediencia, la comunicación, los comportamientos de adaptación, la autonomía, el afecto y la interacción con las personas.  

Project Apples/Leominster CFCE el EEC recopilan los datos de chequeo del ASQ® para identificar tendencias y patrones en los distintos entornos de educación y cuidado temprano, a fin de apoyar mejor a los programas al aportar recursos y oportunidades de desarrollo profesional.  El EEC sólo analiza los puntajes combinados de todos los resultados de los chequeos.  Los nombres específicos de los niños no se incluyen en el análisis. 

Los resultados del ASQ® son confidenciales.  Tanto Project Apples/Leominster CFCE como el EEC siguen las leyes de confidencialidad del estado de Massachusetts para garantizar que su información personal y la de su hijo estén protegidas. 

El EEC firmó un acuerdo de intercambio de datos con United Way para desarrollar de forma conjunta una plataforma de datos que les permita analizar el conjunto de los mismos.  El acuerdo de intercambio de datos garantiza que todos los individuos que accedan a estos mantendrán la confidencialidad, y garantiza su privacidad y la de su hijo. 

Si usted no desea que la información de su hijo sea incorporada a la base de datos en línea, puede rechazar dicha opción.  Su hijo puede ser chequeado mediante la versión impresa del cuestionario ASQ® y de esta forma no se compartirá ninguna información.

Este formulario solicita su permiso para participar en el proceso de chequeo del desarrollo de su hijo; para ingresar los datos de chequeo de su hijo en una base de datos en línea; y para compartir los datos de chequeo no identificados de su hijo con el Departamento de Educación y Cuidado Temprano (EEC) y cualquiera de sus agentes, cesionarios, socios, contratistas o subcontratistas designados (en este caso, United Way).  

Escriba sus iniciales en la(s) casilla(s) del ASQ® que desea completar. 

Reconozco que he leído la información proporcionada por Project Apples/Leominster CFCEy el EEC sobre el proceso de chequeo del ASQ®, y elijo la(s) siguiente(s) opción(es):

Opciones de participación en el ASQ®

Iniciales para

El ASQ®-3

Iniciales para

El ASQ®: SE-2

Estoy de acuerdo en completar el ASQ®, y Project Apples/Leominster CFCE puede incorporar la información de mi hijo en la base de datos en línea para que sea compartida con el EEC para el informe de resumen de datos*.

Estoy de acuerdo en completar el ASQ® y Project Apples/Leominster CFCE no puede incorporar la información de mi hijo en la base de datos en línea y no puede compartirla con el EEC para el informe de resumen de datos.

Me niego a participar en el proceso de chequeo. 

_________________________________

Nombre del niño

_________________________________                                          __________________________

Firma del padre o tutor                                                                         Fecha

_________________________________

Nombre del padre o tutor                         

* Los informes de resumen de datos sólo compilarán los puntajes combinados de todos los niños y no incluirán los nombres personales de los mismos.

Por favor, lea el texto a continuación y haga clic en el botón «enviar» si decide proceder con el chequeo del ASQ® en línea, mediante el enlace de acceso familiar que le proporciona Project Apples/Leominster CFCE

Reconozco que he leído la información proporcionada por el Departamento de Educación y Cuidado Temprano (EEC) sobre el proceso de chequeo del ASQ® y elijo la siguiente opción:

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