Fecha de nacimiento del niño/a
Formato: aaaa-mm-dd
Fecha de Nacimiento del niño que ha introducido es en el futuro, usted está seguro de eso? (Por favor, corrija la fecha antes de proceder al siguiente paso). Por favor, introduzca fecha de nacimiento de su hijo y no la fecha de revisión o la fecha de hoy (por favor corregir la fecha antes de proceder al siguiente paso). La fecha de nacimiento del niño/a que usted ingresó no es válida. Por favor use este formato: aaaa-mm-dd

Si el niño/a nació prematuro, indique cuántas semanas antes nació
(ingrese "0" si no nació prematuro)

Para ASQ-3™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Para ASQ:SE-2™ en español

Los nombres de las personas que le están ayudando a llenar este cuestionario

Doy permiso a Washtenaw Intermediate School District para leer los resultados de la evaluación de mi niño y contactarme sobre cualquier apoyo futuro que pueda ser útil para dar a mi hijo un buen comienzo.

También doy permiso para usar los resultados de mi niño en una lista de recopilación para mostrar los datos al condado. La lista no identificaria a mi niño con su nombre, dirección, o cualquier otra información de indentificación.

Los cuestionarios de Edades y Etapas son ofrecidos por Washtenaw Intermediate School District a los residentes del condado Washtenaw. Por favor tenga en cuenta que los cuestionarios completados por residentes de otros condados no seran contados y se descartaran.

Nota: Al presionar el botón “Ingresar”, Ud. está dando su consentimiento a seguir los lineamientos del Acuerdo del Usuario para Familias y a cualquier otro consentimiento o autorización descrita en esta página.